各種申請様式等（書面）

医療機関等区分	必要となる証拠書類
大規模病院 （200床以上）	領収書（写）	補助金交付申請書 （大型病院）	領収書内訳書 （大型病院）	事業完了報告書 （大型病院）
病院		補助金交付申請書	領収書内訳書	事業完了報告書
診療所又は薬局		補助金交付申請書	領収書内訳書	事業完了報告書
大型チェーン薬局		補助金交付申請書	領収書内訳書	事業完了報告書
記載例		補助金交付申請書 （記載例）	領収書内訳書 （記載例）	事業完了報告書 （記載例）

書面郵送先
〒105-0004
東京都港区新橋2-1-3
社会保険診療報酬支払基金
情報化支援部　医療情報化支援助成課　電子処方箋補助金担当